Geschlechtsangleichungen

Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie

Ausgeprägte Geschlechtsidentitätsstörungen kommen bei ca. 30 Menschen pro 1.000.000 Einwohner pro Jahr vor. In Deutschland kann nach vorsichtiger Schätzung von einer Zahl von 6.000 – 8.000 transsexuellen Patienten ausgegangen werden. Es handelt sich um ein definiertes Krankheitsbild, welches eine umfangreiche Diagnostik erfordert.

Die Mann zu Frau Identitätsstörung ist häufiger als die Frau zu Mann Identitätsstörung (ca. 5:1). Die Patienten/innen weisen im Allgemeinen einen jahrelangen Leidensweg nicht selten mit Selbstmordversuchen auf.

Der chirurgische Part stellt nur den allerletzten, quasi „handwerklichen“, Schritt auf dem Weg zu einer Geschlechtsangleichung dar.

Viele Menschen haben Probleme mit dieser Art von Identitätsstörungen. Die Meinungen reichen von „pervers“ bis „geht uns nichts an“. Im Allgemeinen ist der Informationsstand gering oder von Vorurteilen geprägt. Nicht selten stecken bei starker Ablehnung einer prinzipiellen Beschäftigung mit diesem Thema undefinierte Ängste oder eigene Persönlichkeitsprobleme dahinter. Jedoch ist eine kritische Haltung vernünftig und wichtig. Wie bei jeder medizinischen Prozedur ist der Sinn und Zweck (Indikation) vorurteilsfrei zu hinterfragen. Basis für die Beschäftigung mit dem Thema ist die klare Abgrenzung der Begriffe Geschlecht und Identität.

Problematisch ist dies in der deutschen Sprache insofern, als dass hier – anders als im Englischen – mit dem Wortbestandteil „sex“ der gleiche Ausdruck für das körperliche „sex“ und das soziale Geschlecht „gender“ gebraucht wird. Transsexualität ist keine sexuelle Störung, sondern eine Geschlechtsidentitätsstörung. Transsexualität ist darüber hinaus die einzige Erkrankung, als solche auch anerkannt im Sozialgesetzbuch, deren Diagnosestellung letztlich auf der Behauptung des Patienten beruht, der Behauptung, im falschen Körper gefangen zu sein bzw. einem Irrtum der Natur zu unterliegen.

Es existieren eine Vielzahl von Untersuchungen, die nachweisen, dass eine geschlechtsangleichende Operation, sofern die Indikation stimmt, für die Betroffenen segensreich ist. Diese Eingriffe haben nur zweitrangig etwas mit Kosmetik zu tun, sondern es geht den Betreffenden primär darum, ein normales Leben in einer normalen Geschlechtsrolle und einer guten Lebensqualität zu führen. In vielen Punkten unterscheidet sich eine geschlechtsangleichende Operation somit nicht von einer Prostataoperation, einem Hüftgelenksersatz oder einer Weisheitszahnextraktion. Auch hier handelt es sich um Eingriffe für den Erhalt oder zur Wiederherstellung einer guten Lebensqualität und nicht um lebensnotwendige Eingriffe.

Die Patienten sind oft in Selbsthilfegruppen organisiert und im Allgemeinen gut über den Eingriff informiert. Eine Vielzahl von Bedingungen und Voraussetzungen sind notwendig, bevor eine geschlechtsangleichende Operation durchgeführt werden darf.

So beträgt die durchschnittliche „Vorlaufzeit“ vor dem endgültigen Schritt zur Durchführung einer geschlechtsangleichenden Operation mindestens 1,5 bis 2 Jahre. Die Patienten sind während dieser Zeit starken psychischen Belastungen ausgesetzt.

Abzugrenzen von einer Transsexualität ist die Erscheinung des Transvestismus. Transvestismus bedeutet das Tragen von Kleidung des anderen Geschlechts. Dies kann mit einer sexuellen Erregung verbunden sein. Dieses Bedürfnis ist weitaus häufiger bei Männern als bei Frauen. Die meisten Transvestiten verhalten sich heterosexuell. Es besteht definitiv kein Wunsch nach einer operativen Geschlechtskorrektur. Der Wunsch nach einer gegengeschlechtlichen Hormontherapie ist gelegentlich vorhanden.

Transsexualität bzw. Transgender bedeutet dem gegenüber die Entwicklung einer Geschlechtsidentität, die mit dem biologischen Geschlecht im Widerspruch steht. Transsexuelle sind somatisch eindeutig männlichen bzw. weiblichen Geschlechts, fühlen sich jedoch psychisch in jeder Hinsicht dem anderen Geschlecht zugehörig. Weiterhin abzugrenzen ist die Intersexualität. Bei der Intersexualität handelt es sich um eine Störung der sexuellen Differenzierung, bei der sich innere und äußere Geschlechtsorgane in unterschiedlicher Stärke ausgeprägt im Widerspruch zum chromosomalen Geschlecht entwickeln.

1. Stufe: Diagnostik – „Selbstbehauptung“ des Patienten
2. Stufe: Alltagstest – Psychotherapeutische Begleitung
3. Stufe: Gegengeschlechtliche Hormonbehandlung – parallel Vornamensänderung nach § 1 TSG, Alltagstest – ca. 1 Jahr
4. Stufe: Geschlechtsangleichende Operation(en) – lebenslange Hormonbehandlung, Personenstandsänderung nach § 8 TSG
5. Stufe: Nachbehandlung/Weiterbetreuung

In der Regel erfolgt sowohl die Indikationsstellung für eine gegengeschlechtliche
Hormontherapie wie auch für eine geschlechtsangleichende Operation nach enger
interdisziplinärer Absprache.

Die einzige gesetzliche Grundlage ist das Transsexuellengesetz (TSG) – Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen vom 10. September 1980. Das Gesetz erteilt jedoch lediglich die Legitimation zur Änderung des Vornamens (so genannte Kleine Lösung) oder zur Änderung des Personenstandes (so genannte Große Lösung). Es regelt keinerlei ärztliche oder psychologische Behandlungsmethoden bzw. eine Integration Transsexueller in das Arbeitsleben bzw. in die Gesellschaft.

Seit dem 20.11.2000 liegt ein neuer Gesetzesentwurf (Gesetz über die Wahl oder Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit, Transgender-Gesetz TrGG) dem Deutschen Bundestag zur Entscheidung vor. Dieser Gesetzesentwurf wurde von einer Arbeitsgruppe des Bundestages in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität e.V. vorgestellt. Darin wird von einer wesentlich vereinfachten liberalen Rechtsprechung ausgegangen. Weiterhin orientiert sich die Rechtsprechung an den Normen der Europäischen Union und akzeptiert auch Formen der Intersexualität, die bisher im alten Gesetz ausgegrenzt werden.

Der stationäre Aufenthalt beträgt ca. 16 Tage. Die operative Geschlechtsangleichung selbst ist ein aufwändiger und komplexer Eingriff mit einer langen Planungsphase. Im Allgemeinen setzt sich die Operation (Mann zu Frau) aus einer beidseitigen inguinalen Hodenentfernung, Resektion der kompletten Schwellkörper (Corpora cavernosa), partiellen Harnröhrenentfernung (Urethrektomie, Meatusrekonstruktion), Glans- Klitorisrekonstruktion, Neovaginamodellage und Schamlippenrekonstruktion zusammen.

Der gesamte Eingriff erfolgt über einen einzigen Schnitt von ca. 12 cm Länge am Damm (Perineum). Es wird primär ein weicher elastischer Platzhalter eingelegt. Die Operation dauert etwa 4-6 Stunden. Der Blutverlust beträgt ca. 0,5 Liter. Hauptkomplikationen sind Darmläsionen (mit der Notwendigkeit eines temporären künstlichen Darmausgangs), Thrombosen, Infektionen, Nachblutungen, Harnröhrenengen und Neovaginaschrumpfung. Am 4.-6. postoperativen Tag erfolgt der erste Verbandswechsel in Kurznarkose. Die ersten Wochen nach dem Eingriff sind nicht selten von ausgedehnten Schwellungen und Entzündungen geprägt.

Entscheidend für das funktionelle Resultat ist eine Bougierungsbehandlung und Pflege des OP-Gebiets durch die Patienten selbst. Hierfür müssen die Patienten instruiert werden. Bilder von Beispieloperationen können im Rahmen einer persönlichen Vorstellung eingesehen werden.

Die Patienten bleiben für ca. 1 Jahr in regelmäßiger ambulanter Kontrolle (Zeitabstand ca. 4-8 Wochen). Im Allgemeinen ist nach 3-4 Monaten ein sekundärer kosmetischer Eingriff (= Kosmetische Revision) notwendig. So müssen häufig die Schamlippen angepasst oder die Harnröhrenöffnung erweitert werden. Hier beträgt der stationäre Aufenthalt nur wenige Tage.

Die kosmetischen und funktionellen Ergebnisse sind nach Abschluss der Heilungsphase, die ca. 6-9 Monate beträgt, in ca. 80% aller Fälle gut. Die Patientinnen (Mann zu Frau) sind in der Regel kohabitationsfähig (= fähig zum Durchführen eines Geschlechtsverkehrs) und in Aussehen und Verhalten kaum von „genetischen“ Frauen zu unterscheiden. Bei einigen Patientinnen wird im Intervall ein Brustaufbau durchgeführt.

Über 60% der Patientinnen weisen eine normale berufliche und soziale Integration auf.

Geschlechtsidentitätsstörungen sind selten und haben für die Betroffenen dramatische Auswirkungen. Es besteht massiver, zum Teil unerträglicher Leidensdruck über viele Jahre mit oft fatalen Konsequenzen.

Die operative Geschlechtsangleichung stellt nur den letzten handwerklichen Schritt dar. Eine Reihe von gesetzlichen, medizinischen und formalen Voraussetzungen sind für einen Eingriff nötig. Die Nachbehandlung ist aufwendig. Die Langzeitergebnisse sind bei richtiger Indikation sowohl in kosmetischer als auch psychischer Hinsicht gut.

Eigene Ergebnisse Stand Januar 2013 (Universität zu Köln und Klinikum Weiden)

Gesamtzahl der operierten Patienten MzF seit 2001: 154

Jüngste Patientin 22 Jahre – Älteste Patientin 71 Jahre
Korrekturoperationen bzw. Revisionen seit 1997: 242
Gute bis sehr gute Kosmetik nach eigenen Ansprüchen: 104
Unbefriedigende Kosmetik nach eigenen Ansprüchen: 6
Neutral bzw. indifferent: 22

Komplikationen

Rektumperforation: 1
Klitorisnekrose: 3
Ausgeprägte Scheidenschrumpfung < 6 cm: 13
Temporäre Harnröhrenengen: 30
Kompartment-Syndrom der Unterschenkel: 2
Gefühlsstörungen: 7
Nichturologische Komplikationen (Lungenembolie): 1